Bukan Sembarang Anjing Gila

2 comments

Laurentius Aswin Pramono

Dokter PTT Puskesmas Larat, Kabupaten Maluku Tenggara Barat

Tim Sosialisasi dan Surveilans KLB Rabies Pulau Larat, Maluku

Nama penyakit anjing gila mungkin dikenal orang sejak masih anak-anak sebagai bagian dari lelucon. Kalau melihat pasien anjing gila yang sebenarnya, dijamin Anda tidak bakal pernah menganggapnya lucu! Anjing gila atau dikenal dengan rabies merupakan penyakit zoonosis (penyakit ditularkan binatang) yang sangat penting di Indonesia. Penyakit ini merupakan penyakit infeksi di mana virus ditularkan melalui gigitan binatang mamalia, salah satunya adalah anjing.

Jadi, anjing bukanlah satu-satunya sumber transmisi penyakit. Binatang lain yang melalui gigitannya dapat menularkan rabies adalah kucing, kera, musang, dan kelelawar. Namun, dari sekian banyak binatang, anjing-lah yang paling populer. Itulah sebabnya penyakit ini disebut anjing gila. Sebutan anjing gila bukanlah tanpa sebab. Anjing  yang terinfeksi virus rabies (dinamakan juga virus Lissa) akan menunjukkan perilaku ‘gila’, misalnya buas dan agresif, menggigit apa pun yang ditemuinya (termasuk manusia), hipersalivasi (air liur banyak), kejang-kejang, mata merah, telinga tegak, ekor terlipat di belakang kaki, senang bersembunyi di tempat gelap, dan tidak bisa tenang.

Rabies ditemukan pertama kali pada zaman Babilonia ratusan abad sebelum Masehi. Pada zaman itu, pemilik anjing biasanya dihukum dengan membayar denda. Rabies merupakan salah satu penyakit infeksi tropis yang tersebar terutama di negara-negara Asia Pasifik, Afrika, dan Amerika Selatan. Saat ini di Indonesia, sebanyak 24 provinsi terjangkit rabies. Dua provinsi yang hari ini sangat populer terlibat dengan rabies adalah Bali dan Maluku. Beberapa provinsi lain mengalami kejadian luar biasa rabies meskipun tidak sebanyak yang terjadi di Bali dan Maluku.

Mengenali rabies

Secara definisi, rabies adalah penyakit infeksi susunan saraf pusat pada manusia dan mamalia yang berakibat fatal. Masa inkubasi (waktu dari gigitan sampai muncul gejala klinis) rabies umumnya adalah 2-3 bulan. Masa inkubasi ini dipengaruhi oleh dalam dan besar luka gigitan, serta lokasi luka gigitan (semakin dekat dengan otak, masa inkubasinya semakin singkat). Pada beberapa kasus (sangat jarang), masa inkubasi dapat terjadi setelah bertahun-tahun sehingga terkadang pasien lupa kapan persisnya gigitan terjadi.

Stadium awal disebut juga stadium prodromal, terjadi 2-10 hari, ditandai dengan nyeri atau baal pada bekas luka gigitan yang hampir sembuh, badan terasa panas, lemas, nafsu makan berkurang, mual dan muntah, nyeri kepala, perasaan cemas, sedih, dan gelisah. Bila memasuki stadium kedua, atau disebut juga stadium saraf cepat (neurologik akut), penderita akan seperti orang kebingungan, semakin gelisah, perubahan kesadaran, marah-marah, tingkah laku aneh, takur air (hidrofobia), takut udara (aerofobia), takut cahaya (fotofobia), kejang, air liur berlebihan, nyeri menelan, rasa tercekik, dan sesak nafas. Stadium ini dapat terjadi selama 2-7 hari.

Bila pasien sudah menunjukkan tanda-tanda stadium saraf cepat, umumnya tidak ada yang dapat selamat, sekalipun dibawa ke pusat pelayanan kesehatan yang modern. Bahkan, salah satu sumber menunjukkan kemungkinan mortalitas 100 %  bila pasien sudah memasuki stadium saraf cepat ini. Selanjutnya, pasien akan masuk stadium ketiga atau kelumpuhan (lumpuh layu), dan disusul dengan stadium terminal yaitu koma dan kematian. Beberapa penyebab kematian pada pasien rabies adalah henti nafas, henti jantung, kejang, dan hipotensi berat.

Secara umum, bila tanda dan gejala lengkap, apalagi ditambah riwayat gigitan anjing, sangat mudah mendiagnosis rabies. Namun, bila baik tanda dan gejala, maupun riwayat gigitan anjing meragukan atau tidak lengkap, jangan pernah menghilangkan rabies dalam daftar diagnosis banding Anda. Penyakit yang menunjukkan tanda-tanda yang khas seperti ini hanyalah rabies. Tetanus, meskipun beberapa tanda dan gejalanya mirip, namun petugas medis seharusnya dapat membedakannya dengan cepat dari rabies. Apalagi neurosistiserkosis (penyakit cacing pita yang mengenai susunan saraf pusat) dan malaria serebral (malaria falsiparum yang mengenai otak), keduanya sangat berbeda dari rabies!

Rabies juga mudah dikenali bila terjadi kasus-kasus yang sama dalam waktu yang berdekatan di satu wilayah yang sama. Umumnya, anjing yang sudah terjangkit rabies tidak hanya menggigit satu orang, sehingga beberapa orang dapat terkena penyakit ini. Penularan sesama anjing juga dapat terjadi dengan cara saling menggigit dan berciuman. Bila anjing saling menyebarkan virus rabies, kondisi semakin buruk karena peluang gigitan pada manusia akan semakin besar dan kasus gigitan akan bertambah banyak. Kalau sudah begini, biasanya pemusnahan anjing menjadi pilihan yang diambil berdasarkan kesepakatan pemerintah daerah, tim medis, dan aparat keamanan setempat.

Pencegahan dan tatalaksana

Pencegahan rabies yang paling mudah adalah menghindari gigitan anjing atau kontak dengan mayat anjing yang dicurigai rabies. Namun, meskipun sudah sangat berhati-hati, gigitan dapat terjadi di mana saja dan kapan saja, mengingat anjing gila dapat saja berkeliaran di jalanan. Kalau sudah begini, segera cuci luka dengan air mengalir dan sabun sampai berbusa selama 10-15 menit. Gosoklah luka dengan sikat sampai busa semakin banyak. Bila korban gigitan anjing kesakitan dan darah terus keluar, jangan hentikan mencuci luka sampai 10-15 menit dan luka benar-benar bersih.

Setelah dicuci dengan sabun dan air mengalir, bawalah segera korban gigitan anjing ke sarana kesehatan, misalnya puskesmas atau rumah sakit. Di sana, luka dicuci lagi, baik dengan sabun sekali lagi, lalu dibersihkan dengan alkohol sampai yakin bersih. Terakhir, bersihkan luka dengan betadin dan tutup luka. Suntik vaksinasi pasca-gigitan dengan vaksin anti-rabies (VAR) sebanyak dua suntikan, satu di lengan kanan atas, satu di lengan kiri atas. Umumnya merek vaksin yang digunakan adalah Verorab, masing-masing suntikan 1 vial sebanyak 0,5 ml.

Efektivitas vaksin paling baik bila diberikan pada hari pertama (dianggap hari 0), dilanjutkan dengan hari ke-7 (satu vial sebanyak 0,5 ml), dan hari ke-21 (satu vial sebanyak 0,5 ml). Namun, bila korban tidak mendapat akses vaksin pada hari pertama gigitan, korban tetap boleh mendapatkan vaksin beberapa hari setelah gigitan selama belum menunjukkan gejala dan tanda rabies. Pemberian vaksin pra-gigitan ditujukan bagi pencegahan, wajib diberikan kepada petugas medis yang menangani kasus rabies, tenaga kesehatan hewan (keswan) yang menangani pemusnahan dan penguburan anjing tersangka rabies, serta petugas kebersihan di tempat perawatan pasien. Vaksin pra-gigitan diberikan 1 vial sebanyak 0,5 ml pada hari ke-0 (suntikan pertama), hari ke-29 (suntikan kedua), dan persis satu tahun setelah suntikan kedua. Vaksinasi dapat diulangi setiap tiga tahun sekali.

Ingat, tempat tidur, kamar, makanan, baju, lap, air minum bekas pasien rabies harus benar-benar diamankan. Tempat perawatan pasien rabies harus dibersihkan sampai steril, termasuk semua peralatan medis yang berkaitan dengan pasien. Baju dan lap mulut (biasanya untuk membersihkan air liur) harus dicuci dengan sebersih-bersihnya. Sementara makanan dan minuman bekas pasien rabies harus dibuang dengan aman, jangan sampai termakan orang lain (misalnya keluarga pasien) atau binatang liar di jalanan. Mereka dapat tertular rabies bila hal itu sampai terjadi!

Pada pasien yang sudah menunjukkan tanda dan gejala rabies, biasanya stadium prodromal atau saraf cepat, harus dirawat dalam ruangan yang sepi, gelap, tenang, dan jauh dari keramaian. Bila perlu, pasien diikat agar tidak meronta atau membahayakan orang lain. Pasien diobservasi tanda-tanda vital dan ditatalaksana secara suportif. Pasanglah oksigen sampai 6 liter/menit dengan sungkup oksigen, serta cairan bila perlu dan memungkinkan. Pasien diberi makan dan minum seperti biasa dengan perlahan-lahan, meskipun ia akan sangat ketakutan terhadap air (hidrofobia). Bila kejang, berikan diazepam secara intravena. Pemberian vaksinasi dan antibiotik dosis tinggi biasanya tidak banyak membantu pada stadium ini.

Dokter dan perawat yang menangani pasien rabies wajib memakai alat perlindungan diri seperti masker, kacamata, baju pelindung lengkap, sarung tangan steril, dan sepatu boot. Hati-hati dengan cairan bekas pasien rabies. Sebagai dokter yang merawat pasien rabies, wajib memberitahukan kondisi dan kemungkinan terburuk yang dapat terjadi pada pasien kepada keluarganya, sebab rabies merupakan penyakit dengan angka mortalitas yang sangat tinggi (mendekati 100%). Dengan demikian, keluarga pasien dapat lebih ikhlas apa pun yang terjadi dengan pasien. Sementara kita tetap tekun dan berusaha yang terbaik demi menyelamatkan pasien.

Kejadian luar biasa rabies di Larat

Rabies dapat terjadi di mana saja di seluruh Indonesia. Dari 33 provinsi di seluruh Indonesia tahun 2010 ini, hanya 9 provinsi yang dinyatakan bebas rabies. Tahun 2010 merupakan tahunnya rabies bagi negara kita. Tak hanya menyerang masyarakat umum, penyakit ini merenggut nyawa Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nias, Provinsi Sumatra Utara dan salah satu direktur rumah sakit di Ternate, Provinsi Maluku Utara. Rabies dapat menyerang siapa saja, termasuk saya dan Anda!

Kejadian luar biasa di Pulau Larat, bagian dari Kepulauan Tanimbar di Maluku Tenggara Barat, menempatkan penulis sebagai tim surveilans di pulau kecil berpenduduk 13.000 jiwa itu. Pulau Larat adalah pulau di utara Kepulauan Tanimbar yang dibatasi oleh Pulau Yamdena, Laut Banda, Laut Arafura, dan Samudra Hindia. Pulau ini tidak mengenal rabies dan menganggap 13 kematian dari Maret sampai Mei 2010 sebagai kasus mistis (guna-guna), bahkan ada tenaga kesehatan yang mengatakan malaria serebral dan neurosistiserkosis.

Kasus di bulan Juli 2010 merupakan kasus rabies pertama yang penulis lihat seumur hidup, hanya berselang beberapa minggu setelah pemindahtugasan penulis ke Pulau Larat. Sebelumnya, penulis bertugas di Puskesmas Saumlaki, ibu kota Kabupaten Maluku Tenggara Barat. Bersama dokter PTT lain, penulis langsung melaporkan hal ini kepada bapak camat Tanimbar Utara. Jujur, laporan ini dapat dikatakan terlambat karena sudah ada 13 nyawa di bulan-bulan sebelumnya yang melayang akibat rabies, namun belum dilakukan apa pun untuk pemusnahan anjing-anjing setempat. Tetapi, melalui koordinasi yang sangat baik antara tim puskesmas, camat, aparat keamanan (kepolisian dan tentara setempat), dilakukan investigasi kejadian luar biasa di seluruh pulau yang memakan hanya satu minggu. Pihak dinas kesehatan dan kabupaten yang berpusat di Saumlaki menurunkan timnya ke Pulau Larat untuk membantu sosialisasi dan investigasi. Kinerja dinas kesehatan dan kabupaten patut diacungi jempol.

Upaya sosialisasi dilakukan untuk memberi pengertian kepada masyarakat untuk membunuh anjing-anjingnya karena diduga kuat menjadi sumber penularan rabies di Larat. Sementara surveilans dilakukan ke delapan desa di seluruh Larat, yaitu Ritabel, Ridool, Watidal, Lelengluan, Keliobar, Kelaan, Lamdesar Barat, dan Lamdesar Timur. Hal menarik yang diperoleh dalam investigasi dan surveilans ini adalah bahwa desa pertama yang terjangkit rabies adalah Keliobar. Ternyata pada bulan Desember 2009, terdapat satu anjing dari Ambon yang masuk ke Pulau Larat, tepatnya ke Keliobar. Anjing inilah yang diduga kuat sebagai sumber penularan rabies pertama kali di Larat yang sebelumnya tidak pernah mengalami kejadian rabies. Untuk perhatian, sejak tahun 2003, Ambon merupakan daerah epidemi rabies yang tak kunjung tuntas sampai sekarang.

Investigasi kejadian luar biasa dalam konteks epidemiologi merupakan upaya yang dilakukan untuk memperoleh data atau informasi bagi petugas kesehatan dan ahli epidemiologi untuk menyusun strategi demi penghentian kejadian luar biasa. Dalam kasus rabies, formulir investigasi dibagi tiga, yaitu formulir A, B, dan C yang masing-masing berisi gigitan anjing/binatang lain, kasus tersangka rabies, dan kematian tersangka rabies. Total kasus gigitan anjing yang diperoleh tim sampai tulisan ini dibuat adalah 358 kasus, dengan kasus tersangka rabies sebanyak 20, dan kematian tersangka rabies 19. Satu kasus tersangka rabies yang sudah menunjukkan gejala dan tanda rabies secara hampir lengkap berhasil selamat! Ia hidup sampai sekarang.

Mengapa dikatakan ‘tersangka’? Alasannya adalah karena otak anjing penggigit pada kasus-kasus rabies dan kematian tidak diperiksa sehingga diagnosis pasti tidak dapat dibuat (melalui penemuan badan negri dalam sediaan histopatologi otak anjing pengigit). Rabies memang kasus yang sungguh unik. Bayangkan saja, diagnosis pasti dibuat bukan hanya dari gejala dan tanda pasien, melainkan malah kuat dengan adanya badan negri dari otak anjing penggigit!

Memang, tim kesehatan hewan dari Maros, Sulawesi Selatan datang bersama Tim Kejadian Luar Biasa dari Ambon dan Departemen Kesehatan dari Jakarta. Mereka menemukan, dari 20 otak anjing yang diperiksa di bawah mikroskop untuk dilihat histopatologinya, seluruhnya ditemukan badan negri yang sangat banyak, menunjukkan tingkat infeksi sudah amat berat! Sungguh menakutkan! Namun, tetap saja, kita tidak dapat memastikan apakah benar kedua puluh anjing yang diperiksa itu adalah anjing penggigit ke-20 kasus tersangka rabies itu.

Penulis memperoleh total kasus (total case) gigitan anjing, tersangka rabies, dan kematian tersangka rabies secara detail, baik waktu gigitan, desa asal, alamat, demografi pasien, ciri-ciri gigitan anjing , ciri-ciri anjing, data kematian anjing, pertolongan yang diberikan pasca-gigitan ajing, sampai nama pemilik anjing! Pada kasus-kasus dan kematian tersangka rabies, dicatat lengkap gejala dan tanda klinis, waktu permulaan gejala dan tanda, penyebab kematian, dan tanggal vaksinasi. Data ini sangat istimewa karena diperoleh berdasarkan investigasi yang mendalam dan napak tilas kematian-kematian terdahulu (Maret- Mei 2010) dan kematian-kematian saat ini (Juli dan Agustus 2010).

Data lengkap memberikan beberapa kegunaan, antara lain dalam rangka permintaan vaksin (jumlah vaksin yang diminta) ke pemerintah pusat, provinsi, maupun kabupaten, kewaspadaan bagi keluarga pasien, serta penentuan prioritas pemberian vaksin kepada korban gigitan anjing. Yang terakhir ini yang paling berkesan bagi penulis. Korban gigitan anjing ada 358 orang, sementara vaksin yang didatangkan hanya untuk kurang lebih 100 orang, Tentu harus dilakukan penentuan pasien mana yang harus mendapatkan vaksin, mana yang menunggu vaksin gelombang berikutnya (yang tidak datang-datang sampai hari ini).

Setelah petugas medis semuanya divaksin dalam rangka pencegahan pra-gigitan (pre-exposure), maka dilakukan penentuan pasien yang berhak mendapatkan vaksin. Hubungan keluarga dengan orang puskesmas bukan tolok ukur ia bisa mendapatkan vaksin! Uang tidak berlaku di sini. Karena kita mendapatkan vaksin-vaksin itu gratis dari pemerintah pusat dan provinsi, maka kita pun membagikan vaksin-vaksin itu secara gratis pula. Namun, masalahnya, kepada siapa vaksin-vaksin itu diberikan.

Cara penentuan pasien yang mendapat vaksinasi adalah pertama-tama dengan melihat data kematian anjing. Anjing yang mati sendiri dengan tidak wajar menguatkan dugaan rabies, dilanjutkan dengan waktu gigitan anjing yang diprioritaskan bagi yang digigit 2-3 bulan terakhir. Bila pasien digigit bulan Januari 2010, tentu saja prioritasnya berkurang dibandingkan yang digigit bulan Juni atau Juli 2010. Untuk mengetatkan pemilihan pasien, dilihat juga lokasi luka gigitan. Semakin atas (dekat dengan otak) luka gigitan, maka prioritas semakin tinggi dan sebaliknya.

Data-data yang juga sangat penting adalah pemilik anjing (anjing penggigit sama dengan anjing yang mengigit pasien lain yang sudah meninggal tersangka rabies), desa asal (Keliobar meningkatkan prioritas), serta ciri-ciri anjing (mata merah, agresif, buas, telinga tegak, air liur banyak, ekor terlipat di kaki belakang). Dengan menggunakan program komputer (bisa SPSS, STATA, atau yang sederhana misalnya Microsoft Excell), pemilihan pasien dapat dilakukan secara lebih objektif dan cepat, tanpa menimbulkan konflik kepentingan.

Ketepatan sasaran vaksinasi ditunjukkan dengan berkurang atau berhentinya kasus tersangka rabies di masa mendatang, meskipun tidak sepenuhnya demikian, Ingatlah bahwa 20 dari 20 anjing di Larat yang secara acak diperiksa otaknya, menunjukkan badan negri positif. Dengan demikian, bagaimanakah nasib ratusan pasien yang tidak divaksinasi? Itu menjadi tanggung jawab pemerintah daerah untuk menyediakan vaksinasi tambahan.

Di bidang kesehatan hewan dan keamanan, pemusnahan anjing-anjing menjadi sebuah keharusan untuk memutus mata rantai penularan rabies. Penulis mendapat pengalaman yang kurang menyenangkan dalam hal ini. Karena perintah dan usulan untuk pemusnahan anjing datang dari tim kesehatan, sementara anjing merupakan binatang kesayangan banyak penduduk Larat, maka pembunuhan anjing menjadi hal yang tidak disukai masyarakat, Dan tim kesehatan yang dituding sebagai otak pembunuhan anjing-anjing tersebut! Masyarakat belum sadar sepenuhnya akan pentingnya memutus rantai penularan rabies melalui pemusnahan anjing di kawasan tersebut. Namun, setelah beberapa minggu sosialisasi tim kesehatan dan ketegasan pemerintah kecamatan, akhirnya anjing-anjing di Pulau Larat berhasil dimusnahkan dan tidak ada kasus gigitan baru lagi.

Penutup

Sampai saat ini, tim masih menunggu vaksin dari pemerintah daerah yang belum kunjung datang setelah sekian lama. Cukuplah 358 kasus gigitan anjing ini saja karena memang, tak ada lagi anjing berkeliaran (setidaknya demikian menurut pengamatan orang-orang termasuk penulis). Ketanggapan daerah dan pusat cukup baik untuk penuntasan kejadian luar biasa rabies Larat di bulan Juli-Agustus ini, meskipun sayang sekali, mengapa tidak dilaksanakan sejak bulan Maret-Mei yang sudah memakan 13 korban (9 di antaranya dari Keliobar). Namun, lebih baik terlambat daripada tidak sama sekali. Biarlah Larat menjadi satu contoh kasus lengkap penanganan rabies bagi daerah lain, baik dari sisi klinis maupun epidemiologis. Semoga apa yang disampaikan penulis dalam artikel ini dapat menjadi masukan dan pengalaman yang baik bagi dokter-dokter, terutama dokter PTT lain di seluruh pelosok tanah air.

Sebagai dokter PTT, memahami dan menatalaksana kasus secara klinis adalah sebuah kewajiban. Namun, memberikan sentuhan kesehatan masyarakat, misalnya epidemiologi dalam setiap kegiatan kita, akan memberikan nilai tambah yang menarik, baik untuk pengalaman sendiri, kepada masyarakat tempat kita bertugas, maupun untuk dibagikan kepada orang lain melalui tulisan. Satu lagi, ternyata, 8 September ini adalah hari peringatan rabies sedunia. Hmm… Menarik juga. Di mana pun tempat kita bertugas, khususnya bagi petugas kesehatan yang mengabdi di daerah epidemi rabies, sudah sepatutnya kita mensosialisasikan mengenai penyakit tropis yang satu ini kepada masyarakat. Sistem kewaspadaan dini dan surveilans berkesinambungan mampu menyelamatkan banyak nyawa. Mari berantas rabies dari bumi Indonesia!

rabies-1
rabies-2
rabies-3


Comments are closed.